jueves, 18 de mayo de 2017

Introducción

La ventilación mecánica es un procedimiento terapéutico que pretende suplir o ayudar a la función ventilatoria del paciente, bien sea de forma invasiva, a través de un tubo orotraqueal, o de forma no invasiva, permitiendo que la vía aérea superior permanezca intacta.


El mecanismo generador de la corriente de flujo aéreo, hay 2 formas de asistencia ventilatoria no invasiva, la ventilación de presión negativa y la ventilación de presión positiva.

A pesar de que actualmente la clasificación clásica de la ventilación con presión positiva se ha quedado un tanto obsoleta debido a las posibilidades que presentan los ventiladores actuales, a continuación se presentan las principales características de los tradicionales modos ventilatorios.

A. Ventilación controlada por volumen (VCV): Puede ser controlada o asistida. El ciclado será por tiempo o volumen, respectivamente. Se genera una onda de flujo con morfología cuadrangular, de aceleración progresiva hasta alcanzar una meseta. La espiración se produce al alcanzar un volumen o un tiempo inspiratorios determinados.

B.Ventilación controlada por presión (VCP): También puede ser controlada o asistida, ciclándose por tiempo o presión. La corriente de flujo, tras una aceleración progresiva inicial, presenta posteriormente una morfología decelerada. El cambio de volumen dependerá de la mecánica del sistema respiratorio.



Indicaciones por Evidencia en Neonatos

Las patologías en las que están principalmente indicada la ventilación mecánica no invasiva son:

• Dificultad respiratoria  
• Post-extubación
• Patologías con alteración de la CRF, SDR 
• Taquipnea transitoria 
• Apneas del prematuro 
• Edema Pulmonar 
• Destete de la ventilación mecánica 
• Parálisis y paresia diafragmática 
• Laringomalacia-traqueomalacia 
• DBP 
• Corto circuito de Izquierda-Derecha a nivel ductal

Indicaciones por Evidencia en Pediatricos


Procesos causantes de insuficiencia respiratoria aguda y crónica en los que el uso de ventilación no invasiva (VNI) en pediatría estaría más indicado. 
IRA:insuficiencia respiratoria aguda. 
SDRA: síndrome de distrés respiratório agudo.

Tambien se puede emplear en las siguientes patologías:

Enfermedades del sistema nervioso central descompensadas:

1. Congénitas (secuelas respiratorias en la parálisis cerebral infantil, etc.)
2. Adquiridas (indicación paliativa casi siempre, ejemplo. tumores cerebrales
3. Hipoventilación central con hipercapnia
4. Apneas del prematuro / lactante


Anormalidad de la caja torácica y de la columna vertebral descompensadas:
1. Congénitas
2. Espondilitis anquilosante
3. Cifoescoliosis
4. Acondroplasia
5. Síndrome de obesidad-hipoventilación

Enfermedades neuromusculares con afectación de los músculos respiratorios
descompensadas:
1. Enfermedades de la segunda motoneurona (Atrofia muscular espinal, etc.)
2. Síndrome de Guillan Barré sin signos de afectación bulbar
3. Enfermedades o daño del nervio frénico
4. Miastenia gravis y otros síndromes miasténicos congénitos
5. Miopatías (congénitas, mitocondriales, metabólicas, inflamatorias, enfermedades
de depósito, etc)
6. Distrofias musculares
7. Distrofia miotónica
8. Poliomielitis
9. Botulismo (con cautela por los síntomas disautonómicos asociados y si IRA leve)

Enfermedades de la vía respiratoria superior:
1. Obstrucción de la vía aérea superior (por ejemplo: laringitis víricas, laringotraquítis

Enfermedades pulmonares descompensadas:
1. Edema agudo de pulmón
2. Neumonía
3. Atelectasias
4. Bronquiolitis
5. Fibrosis quística
6. Asma
7. Síndrome de distrés respiratorio agudo, incluyendo SDRA neonatal

Otras situaciones:

1. Apneas tras adenoidectomía y/o amigdalectomía
2. Postoperatorio de reparación quirúrgica de la escoliosis
3. Complicaciones pulmonares de la anemia de células falciformes
4. Extubación temprana
5. Apoyo en procedimientos con sedación
6. Insuficiencia respiratoria grave en enfermedad terminal (indicación paliativa)
7. Insuficiencia respiratoria en pacientes sometidos a trasplante de progenitores
hematopoyéticos
8. Síndrome de bronquiolitis obliterante post trasplante de progenitores hematopoyéticos

Indicaciones por Evidencia en Adultos

A continuación se detallan las indicaciones de la VMNI según situación y grado de evidenca.


Situación aguda. 
Según los niveles de evidencia hoy en día están las enfermedades que se benefician de la aplicación de VMNI12:


– Nivel I (ensayos clínicos controlados). Agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), destete de pacientes EPOC, edema agudo de pulmón, pacientes inmunodeprimidos.
– Nivel II (ensayos clínicos de baja calidad, estudios de cohortes).Pacientes con orden de no intubar, medida paliativa en pacientes terminales, neumonía en EPOC, insuficiencia respiratoria postoperatoria, prevención de insuficiencia respiratoria en asma, neumonía grave, fallo en extubación.
– Nivel III (estudios caso-control, estudios retrospectivos). Enfermedades neuromusculares, cifosis, traumatismo torácico, insuficiencia respiratoria en asma.
– Nivel IV (series de casos). Mayores de 75 años, fibrosis quística, obesidad-hipoventilación, distrés respiratorio del adulto, fibrosis pulmonar idiopática.

Situación crónica. 
Las enfermedades que se pueden beneficiar son 4:

– Alteraciones del centro respiratorio: síndrome de Ondina, síndrome de hipoventilación primaria.
– Enfermedades restrictivas: 
a) Enfermedades neuromusculares: dula espinal (traumatismo, siringomielia), asta anterior (secuelas poliomielitis, ELA), nervios (neuropatías, lesión frénico, GuillainBarré), musculares (distrofias, parálisis diafragmáticas, miastenia
gravis) 
b) Alteraciones de la caja torácica: cifoescoliosis, secuelas de
toracoplastia, fibrotórax, síndrome obesidad-hipoventilación.
– Enfermedades obstructivas: EPOC (en pacientes seleccionados).


A continuación se muestra criterios que se deben tener en cuenta al momento que un paciente requiera ventilación mecánica no invasiva






Referencias Bibliograficas

Alises M. Ventilación no invasiva. Arch Bronconeumol. 2005;39(12):48–61.
  
*M. Pons-Òdena, T. Gili Bigatà, A. Medina Villanueva JM-C. VENTILACIÓN NO INVASIVA EN PEDIATRIA. Sciense. 2015;3(978-84-16270-12–5):231–46.

*S.M. Donn and S.K.Sinha (eds), Manual of Neonatal Respiratory Care DOI 10.10007/978-1-4614-2155-9. Springer Science+Business Media.LLC 2012